E化，把醫院變聰明

美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）醫學中心內有個衛星給藥系統，護理人員推著藥車穿梭在病房執行給藥工作，護士手持讀取器掃描病人身上的條碼，系統立刻顯示病患病歷與用藥處方，藥車底下一格格的抽屜會根據電腦指令跳出該病人需要的藥格，如果需要服五種藥，只會跳出五個藥格，其他藥格抽屜則被鎖死，怎麼也打不開，確保護士不會拿錯藥給病人，這叫做防呆，」醫策會副執行長石崇良醫師描述。 將資訊科技運用在醫療服務，提升病人安全，是目前國內外最新的發展趨勢。 自從七年多前，美國「醫學研究機構」（IOM）提出「犯錯是人性」的著名調查報告，指出美國每年約有4萬4千至9萬8千人因可避免的醫療錯誤致死之後，國內外醫療院所紛紛展開相關研究，尋找對治之道。美國學者Poulsen曾根據各國研究結果，推估台灣地區每年因醫療不良事件而死亡約為6000∼2萬人左右。 「不論經過多少訓練、多優秀，人總會犯錯，許多醫療界人士皆不諱言指出。從用藥、手術處置到檢驗檢查，從醫生、藥師、護理人員到病人，每個環節若把關失敗，錯誤就發生了，「資訊科技就是在這幾關之上，再加一道安全防護網，減少錯誤，」亞太醫學資訊學會主席、陽明大學生物醫學資訊研究所長李友專教授說。 最常見的是吃錯藥 各類醫療錯誤中，用藥錯誤的比率最高。被稱為「台灣醫學資訊之父」的李友專分析，台灣人一年看診約3億6千萬次，平均一次領四種藥，亦即台灣人一年約吃下15億種藥，估計錯誤率約為10∼15％，折算約有1億多種藥有錯誤。美國學者L e a p e提出一份著名的用藥疏失流程分析報告，住院病人中，最常見的是處方錯誤（ 3 9 ％ ） ， 其次護理人員給藥（38％）、藥師給藥（11％）。深入分析錯誤類型，劑量錯誤的比率最高， 這包括了醫師開錯處方或護理人員給錯藥。給錯藥的原因是藥物資訊不足、醫師得不到足夠的資訊，導致開立錯誤以及藥物劑量錯誤。 為免類似悲劇發生，「各醫院應該在醫令系統（CPOE）加設單日劑量管控，當醫師輸入錯誤時，系統會提醒，」李友專建議。 藥物交互作用也是一大問題，尤其藥物發展日新月異，醫師無法掌握其他科別的最新藥物。美國榮民醫院曾找來200多位醫師研究，每次開藥時電腦會問醫師，這幾種藥物有交互作用是對、錯或不確定，醫師可以翻書或諮詢藥師。結果發現，40％的醫師點選「不知道」，另外60％的醫師，有一半答錯了。 目前台灣各大醫院幾乎都有做單一處方的交互作用提示，甚至有些醫學中心還做了跨科的處方箋交互作用提示。但潛藏的危機是，台灣病人喜歡逛醫院，A 醫院的醫師並不會知道B醫院的醫師開了哪些處方給同一位病人，某類藥物是否重複或劑量過高或產生交互作用，全憑病人運氣。 跨院就診，用藥安全最大的漏洞 「跨院就診，重複用藥或導致交互作用，是目前用藥安全最大的隱憂，」台大醫院藥劑部組長黃織芬提出警告。 曾有藥師發現，有些病人多重疾病，同時得吃20多種藥，其中光是止痛藥就有三種，形同吃下三倍的劑量。「這是我們再怎麼努力把關也無法顧及的，」黃織芬急急說著。 身兼萬芳醫院顧問的李友專剛開始在院內推跨處方交互作用時，赫然發現，一個病人一天內同時看了兩科，兩張處方箋發生藥物交互作用的就高達400張。這項數據促使萬芳醫院計劃進行跨院的藥物交互作用管控。做法是同時讀取健保IC卡與醫事人員卡，然後與現在開的用藥去比對病人在其他醫院的用藥紀錄，缺點是，自費用藥沒有健保碼，無法比對。 另外一個問題是，健保IC卡是用健保碼登錄藥物，同樣成分的藥物在台灣可能有十家藥廠在製造，亦即有十種商品名，健保碼無法辨識這些藥物是否具有相同藥理功能。因此，建立全國藥病歷卡的電腦檔案，讓各家醫院的資訊系統可互連，是趨勢也有其必要，台北市立聯合醫院藥劑部調劑組主任楊瑛碧呼籲，衛生主管單位應趕緊進行整合。 5元的養樂多都有條碼了 導入資訊系統建立藥歷攸關病人安全，但這需源頭端的藥廠願意配合使用國際標準條碼，整合入IC 卡。美國威斯康辛大學研究顯示，導入條碼後可減少87％的給藥錯誤率。美國FDA在2003年提出要求，兩年之內藥廠必須將所有配送到醫院的藥品貼上國際條碼。日本厚生省也已經跟進，甚至立法，強制各醫院全面施行。 國外早已把這項措施視為減低藥物錯誤重要的一步，黃織芬認為，台灣藥品條碼的普及率雖逐年提升，但這僅適用於藥品外包裝，對藥品物流及庫存管理有助益，對用藥安全的提升卻很有限，除非能做到最小包裝單位（每顆錠劑或每支藥品）加列面積更小的國際RSS 條碼，才能進行藥品雙重核對。 「10元的乖乖，5元的養樂多都有條碼可管，攸關生命安危的藥品竟這麼不受重視，得靠人力覆核，」黃織芬搖搖頭表示，人有極限，即使三層藥師把關，錯誤依然會發生。「如果各藥廠各自創造條碼，各院又做各院的內部管控，無法解決病人跨院就診的用藥安全問題，」楊瑛碧主任忍不住低語，這項規劃案衛生署已喊了很多年，始終只聞樓梯響。 一位不願具名的醫學中心藥劑部主任說，健保逐年調整藥價，有些藥廠不願增加成本配合使用國際條碼，透過民代施壓，官員更不敢有所行動。 開刀房也要防呆 除了用藥，另一值得關注的醫療疏失非手術莫屬，因為一旦發生錯誤，後果通常很嚴重。 多年前，發生在台北某醫院，病人被推錯房間導致開錯刀，醫生幫子宮頸癌末期患者進行全子宮切除術，但等到整個子宮、卵巢、部份直腸都被摘除後醫師才發現，子宮內竟然有胚胎，原來是誤把待做產檢的孕婦推進手術室開刀。雖然手術沒有致命，卻讓這位孕婦失去寶寶，從此不孕，日後也出現許多併發症，創傷難以回復。 各大醫院手術室經常排滿刀，有些醫生經常同時開兩、三檯刀，穿梭在不同的開刀房，忙亂中，增加錯誤率。 李友專曾帶研究生在某一醫院做研究，請醫生在劃刀之前先到電腦前點選病人該開哪個部位，結果令人驚訝，光點選手術部位的錯誤率就有15％，這項研究總計有4000例。 根據冰山理論中的「幾近錯誤」（n e a rmiss）學說，每300個之中會有一個變成真正的錯誤，以此推估，「各家醫院每年至少會發生幾例真正的手術錯誤，」李友專解析。基隆長庚醫院首先將「無線射頻辨識系統」（RFID）運用到開刀房管理，醫療人員與病人身上掛著感應器（tag），如果病人還沒排入開刀房卻被推入，警示器會響起，進行病人身分辨識。 同樣地，如果還沒輪到排程的醫生進入開刀房，也會發出警告，不准醫師進入，避免開錯刀、開錯病人。 提高病人身分辨識度 「無線射頻辨識系統」是目前國際間熱門的科技運用技術，廣泛使用於各行各業，這幾年逐步發展應用到醫療領域，台灣拜SARS之賜，為了加強院內感染管控，遂被引入台灣。 最早參與這項國家研究計劃的台北醫學大學附設醫院副院長劉立指出，根據美國健康照護組織評鑑聯合委員會（JCAHO）於2006年提出的病人安全目標，改善病人辨識的正確性是最重要的項目之一，「RFID是最重要的自動辨識系統之一。」 理想的情況是，透過無線網路偵測定位，當病人從門診、檢驗檢查，從入院到出院，手腕掛著感應器，只要過任何一個檢驗檢查或治療關卡，透過讀取器，醫護人員可立即做病人身分、病歷辨識，萬一需要換病房或轉院，醫護人員可隨時讀取到最新的治療情況。 「尤其各醫院病人換病房的比率很高，估計約四至五成，」劉立認為，如果透過人工辨識病人身分，很容易在忙亂的護理環境中產生錯誤。 石崇良認為，這項防呆機制更適合用在呼吸治療中心（RCW），病人仰賴呼吸器，無法說話，意識可能不太清楚，靠醫護人員口頭問病人名字雙重確認的方式可能行不通。劉立評估，因為涉及隱私權爭議，目前只能運用在特殊族群，如失智老人、傳染病管控、跌倒高危險群（透過長期偵測紀錄，找出哪種行為模式容易導致跌倒）、以及新生兒管理（新生兒經常在護理站與母親病房之間來來往往，容易抱錯或被偷走）。 侵入性的處置要加把勁防呆 資訊科技應用在醫療內仍以藥物管理最成熟，其他部份在台灣還在試驗階段，其中，侵入性的處置仍無人聞問。 以照X光攝影檢查為例，病人必須打顯影劑，少數病人因為體質異常導致過敏死亡，這很難預防，但另外一個經常發生卻很少人注意到的問題是，打入顯影劑後導致腎病變（CIN）。 李友專神情嚴肅說著，在台灣，腎臟功能不好的人很多，經常做檢查打顯影劑的人也很多，卻沒有交叉把關，先檢查病人是否腎功能異常再打顯影劑，往往放射科醫師接到指令後就逕自幫病人注射顯影劑，因此而導致腎病變甚至洗腎的病患，「估計每年每家醫院約兩、三千位病患。」 醫院各科分工愈來愈細，病患量大，看診時間短，如果臨床醫師沒有註明病人腎功能指數，放射科醫師很難在第一時間內判斷能否為病人打顯影劑。 為此，李友專帶研究生設計一套系統，將病人的腎功能危險指數分級，注射顯影劑之前，電腦立刻算出病人可能的風險（兩個星期內病人的腎功能差，風險最高的是A＋），如果通過評估才能接受顯影劑注射。研究顯示，一年內，光是A＋的病人就高達200位。換言之，如果沒有科技輔助，這200位病患很可能因為顯影劑導致腎病變而不自知。 檢驗時間延遲的風險 檢驗檢查隱藏風險，而更大的錯誤通常是檢驗結果的判讀與治療的時間被延遲了。 譬如住院病人心跳異常，醫師開驗血單檢驗鉀離子值，從醫生開單、護士拿去抽血、抽完後放入管子，架籃集滿一定管量後工作人員再拿去檢驗室，等堆了許多試管後檢驗人員放入機器檢驗，再將結果印成單子，放入架籃內，工作人員再從籃子內將檢驗結果拿到病房，放三總引入 RFID行動護理車，可提高病人身份辨識度。 在病房固定的籃子內，護士再從籃子內取出放入病歷中，病人得等醫生隔天來查房翻病歷時才會看到檢驗結果，然後給治療處方。 「這位心跳異常病患，這兩天大概都在跟死神搏性命，」李友專分析，每個關卡的延遲，都可能令這位病患致命。 國外研究，從開檢驗單、驗血到看數據平均要30小時，即使是紅色檢驗單（急件），在極短時間內完成檢驗，仍有60％，24小時之內沒有任何醫護人員取來看。也因此，李友專在萬芳醫院建置「高風險自動提示系統」，只要檢驗數值嚴重異常，系統會立刻發簡訊到醫師的手機，隨即處理，不能等拿到檢驗報告，更不能等到隔天查房，完整的檢驗報告則直接傳送到醫師的電子信箱內。 科技資訊使醫師不受時空限制，立即處理，目前包括三總、北醫、奇美、長庚等醫學中心有此系統，值得其他醫院參考。 自己要多一份警覺 資訊防呆機制無法確保零疏失，病人的自我警覺也非常重要。 兩年前台北某醫院曾發生過，老太太隔天要做某種顯影檢查，當天晚上必須服下強瀉劑（castor），但醫師輸入電腦時發生錯誤，開成降血壓的藥（cartil），藥局藥師也沒發現錯誤。領藥時，藥師提醒老太太：「晚上記得把這瓶喝下去喔。」 回到家，老太太晚上打開藥包要吃時，發現是錠劑，覺得不太對勁，又看不懂英文藥名，不知道該怎麼辦，打電話找女兒商量，她明明記得發藥的藥師叮嚀要記得「喝下去」，最後母女決定暫時不要吃藥。 隔天早上，老太太回醫院詢問，經過醫護人員、藥師等緊急處理，才知道醫生開錯藥了，調劑、覆核與發藥藥師三重把關過程中也沒人發現錯誤，幸好病人警覺性高，否則可能會因為血壓驟降，嚴重甚至致死。 「這類問題幾乎每家醫院都會發生，」擁有30年藥師經驗的楊瑛碧主任坦言。 導入更嚴密的科技防呆措施勢在必行，讓人為錯誤減至最低。但，當前各醫院資訊化的進展不一，除了期待各醫院能如醫策會副執行長石崇良所言，「運用IT建構較完整的資訊防呆機制，這是醫界應發展的方向」之外，民眾能做的唯有多一份警覺。 看病、做各項檢驗檢查時記得與醫護人員再次確認身分，主動告知自己是否有藥物過敏、特殊疾病或用藥，在不同醫院看病拿藥時記得持用藥清單（隨著醫師處方列印出的小單子）供醫生參考，仔細核對（或請家人協助）藥袋標示與藥物是否相同。如果住院了，「民眾可以要求臨床藥師到病房來解釋如何正確的用藥，這是病人該有的權益，」三總藥學部主任劉文雄殷切叮嚀 。 資料來源: UDN & 康健雜誌104期 2007/7/12